Overledene voornaam(namen) + achternaam

Geslacht
ManVrouw

Geboorte datum + Geboorte plaats

Plaatsnaam en datum van overlijden?

OngehuwdGehuwdGeregistreerd partnerWeduwe/ WeduwnaarUit elkaarSamenwonendAnders

Is de arts reeds geweest?
JaNee

Heeft de overledene een uitvaartverzekering?
JaNee

Heeft de overledene een pacemaker / icd?
Een ICD is een apparaatje onder de huid dat ingrijpt bij gevaarlijke hartritmestoornissen.
JaNee

Is de overledene recent behandeld met radionucliden?
JaNee

Heeft de overledene in de twee jaar voorafgaande aan het overlijden een behandeling met Jodium therapie 1 -131 voor schildklieraandoeningen en Jodium therapie 1 -125 voor met name prostaataandoeningen ondergaan, dan moet dit aan ons worden doorgegeven.
JaNee

Postuur overledene
Hoe lang en zwaar is de overledene ongeveer

Had de overledene Coronaverschijnselen?*

Ligt de kleding van de overledene klaar bij de overledene?
JaNee

In te plannen datum en tijdstip om de mogelijkheden te bespreken
Wanneer wil je de planning bespreken?

Wanneer wil je de planning bespreken?
FamilieKennisAnders

CrematieBegrafenisAnders

Wil je de overledene nog bezoeken voor de uitvaart?

RouwkaartenEmail adresverzendingWhatsapp Groep

akkoord voorwaardentoestemming verwerking gegevens en kosten

Uw e-mailadres

Telefoonnummer en Onderwerp

Uw bericht (optioneel)

Bewijs dat je menselijk bent door het selecteren van vrachtwagen.

Je naam

Je e-mailadres

Onderwerp

Je bericht (optioneel)